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(一)岗位职责
理赔专员是指在部门的授权或支持下，通过对就医行为、诊疗服务、费用标准等的真实性、合规性等进行审核,监控医疗机构提供的医疗服务行为和被保险人就医行为是否规范的人员，具体工作职责包括但不限于：
1、理赔审核
负责权限范围内案件系统录入、理赔审核工作；
负责理赔的发凋和调查件的追踪工作；
负责理赔业务资料的整理、清分、移交工作；
2、理赔付费
负责理赔案件结案、业务报表和应付清单的制作工作；
负责理赔赔付金划拨的追踪工作；
负责转账不成功件、回退件、差错件的追踪；
负责银行回盘信息的处理工作；
负责对账单核对、财务凭证等资料整理归档工作；
3、理赔分析
负责各类理赔数据和报表的统计分析；
负责理赔案例收集和推送；
负责辖内理赔业务管理分析，案件质量的监督、跟踪、指导；
4、案件协谈
负责经办理赔案件的业务咨询解释工作；
负责对理赔个案敏感客户投诉处理；
负责理赔拒付协议、疑难争议、投诉案件协谈处理。
5、理赔服务
负责辖内理赔待遇培训和宣导工作；
负责指导并开展辖内重大理赔案件的理赔服务工作；
负责其他理赔作业及理赔服务的相关支持工作；
6、风险管理
执行法规、履行义务，配合 |
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